近日，国文医疗集团长春院区为73岁男性胆囊结石伴急性胆囊炎合并胆总管结石合并急性胆管炎患者实行经腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE），不仅使用微创方法处理了胆囊结石及胆总管结石，同时避免了胆总管切开后需要较长时间留置“T管”带来的不适，LCTBDE术切口小，切口感染率少，恢复快，没有伤口裂开之忧，目前患者已康复出院。
胆囊结石是最常见的胆石症，胆石症中约15%~31%为胆（肝）总管结石[1]。目前治疗胆总管结石常规的方法为腹腔镜胆总管切开+胆道镜取石+T管引流术(laparo-scopic common bile duct exploration, LCBDE)，放置T管有很多优点：比如术后可引流胆汁, 降低胆道压力, 防止术后胆道感染、胆漏等并发症发生, 起到支撑作用, 防止术后胆总管狭窄, 残余结石可经T管窦道取石, 避免二次手术。但带T管时间长，消化液流失，内环境紊乱，不利于患者快速康复，降低了术后患者的生活质量[2]。
那么，是否所有胆总管结石患者都需要长时间携带T管？
经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)+ 内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincter-otomy, EST)+LC是避免携带T管的一种方法，指将十二指肠镜插至十二指肠降部，通过十二指肠乳头，注射造影剂显示胆总管结石，切开十二指肠乳头括约肌取出胆总管结石，而后行常规LC手术，解决胆囊结石及胆总管结石的一种方法，经过四十多年的发展、应用， 目前已成为较安全、可靠的技术。与传统开腹手术相比，具有术后痛苦少、康复快等特点， 尤其有多次胆道手术史、高龄、合并症多的患者。但同样具有其缺点，对于较大、较硬的结石，据统计有4%～18%需二次手术方能取净结石，有5%～10%伴有穿孔、出血、反应性胰腺炎、胆道逆行感染等并发症[3]。
病例回顾
腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration, LTCBDE)是解决以上问题的一个可行的方法。国文医疗集团长春院区肝胆胰/腹膜后肿瘤外科行LTCBDE成功治疗胆囊结石伴急性胆囊炎合并胆总管结石合并急性胆管炎一例。患者男性，73岁，上腹部疼痛2天伴发热1天入院，入院后完善相关检查，诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎合并胆总管结石合并急性胆管炎，经过积极抗感染、保肝等治疗后，症状缓解，患者既往乙肝病史多年，术前影像学检查提示肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张，胃镜检查发现患者患有重度食管胃底静脉曲张，因此行ERCP/EST联合LC手术的风险显著提升，加之术前影像学检查提示胆总管扩张不显著，这给行LCBDE带来不小的难度。
因此，经过术前讨论，及与家属积极沟通，决定尝试LTCBDE术式，术中腹腔镜探查可见胆囊肿大，胆囊管显著增宽，在常规切除胆囊后，经胆囊管成功进入胆道镜，经胆囊管取净结石后，夹闭胆囊管。术后患者恢复顺利，无胆道梗阻、胆汁漏等并发症的发生，患者术后3天拔除胆囊床引流管，术后7天顺利出院。
上图：经胆囊管置入胆道镜；
在本病例中，患者食管胃底静脉曲张严重、胆总管无显著扩张，给行ERCP/EST联合LC及LCBDE带来了阻碍，此时幸运的是，胆道镜顺利通过扩张的胆囊管进入胆总管，成功取出结石，术后同时避免了长时间携带T管，以及十二指肠乳头切开可能带来的不便和并发症。但LTCBDE具有严苛的手术适应症，胆囊管的粗细、角度及胆管结石的大小、数量、位置等均是LTCBDE手术成功与否的重要因素[4]，因此，当胆总管结石患者具备LTCBDE手术适应症时，其优点显著，不失为“一举两得”的术式选择。
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