宫颈癌前病变及子宫颈癌

一、《宫颈癌前病变（CIN）》

（一）什么是宫颈癌前病变（CIN）？

宫颈癌癌前病变亦称宫颈上皮内瘤变(CIN)或宫颈非典型增生。女性的子宫像一个倒置的梨形，上半部为子宫体，下半部为宫颈，其中宫颈又分为宫颈外口及宫颈管。宫颈外口表面披覆着一层鳞状上皮，宫颈管表面覆盖的则是一层腺上皮细胞，鳞状上皮与腺上皮交界的区域就是宫颈癌及癌前病变好发的部位。

当它受到致癌因素的作用后，就可能出现上皮细胞的排列紊乱、形态异常等改变，根据这些改变的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。级别越高，病变越重。

CIN不等于宫颈癌，它不会出现转移，而且治愈率几乎是100%。

（二）什么样的女性容易罹患CIN？

所有有性生活的女性均有机会罹患CIN。但据国内外大量研究表明，具有下列状况的妇女容易患CIN：

有多个性伴侣或其男性性伴侣有多个性伙伴的妇女。

初次性交年龄低的妇女。

其男性性伴侣有其他患宫颈癌的性伙伴的妇女。

现在或既往有人乳头瘤病毒（HPV）感染的妇女。

现在或既往有单纯疱疹病毒感染的妇女。

感染艾滋病病毒的妇女。

患有其他性传播疾病的妇女。

免疫力低下的妇女（如接受免疫抑制治疗的妇女）。

吸烟、酗酒及滥用其他有害物质的妇女。

（三）人乳头瘤状病毒（HPV）是CIN的主要病因？

经过大量研究，国内外学者已认同高危型人乳头瘤状病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的主要病因。在宫颈癌患者中，90％以上都可以查到HPV阳性。病毒在日常环境中存在，传染的途径主要是通过性生活，也可通过皮肤接触传播。大部分妇女HPV感染期比较短，一般8～10个月左右便可被机体自动清除，但仍有10%~15%的妇女会呈持续感染状态，那么患CIN或宫颈癌的风险将增加。

因此，通过HPV筛查可以及早发现宫颈病变，但并不是说感染了HPV之后就一定得CIN或宫颈癌。宫颈在感染HPV后发生病变，到发展成为宫颈癌一般要经过10-15年，因此发现和治疗宫颈病变有足够的时间。

（四）怎样预防CIN？

主要是预防或逆转HPV感染，及时发现宫颈HPV感染并对其监测。目前尚无有效药物治疗 HPV 感染，一般认为“治病即治毒”，即治疗CIN的同时也就治疗了HPV感染。接种HPV疫苗是最有希望的预防手段（附图1）。此外，避免过早的性生活、检点性行为、杜绝滥交、使用屏障式避孕措施等有可能减少HPV感染。

（五）CIN患者会有什么症状？

CIN患者可能会有性交后阴道出血，白带增多等症状。大多数患者无任何症状，只是在常规体检时才发现有问题。

（六）怎样早期发现和诊断CIN？

有性交后阴道出血，白带增多等症状的妇女应行宫颈涂片检查（亦称为宫颈细胞学检查）；有条件者应做高危型HPV检测。

任何已有性行为的妇女，均应每1-2年做一次宫颈涂片检查。

宫颈涂片检查和（或）HPV异常者应行阴道镜检查必要时行宫颈活体组织检查。

（七）何为宫颈涂片检查和HPV检测？

(1)宫颈涂片检查：宫颈涂片检查是一种可帮助医生发现早期宫颈病变细胞或癌细胞的检查方法，具有安全、无痛、简单易行、诊断迅速、可重复进行的优点。包括传统的巴氏涂片和薄层液基细胞学涂片（如TCT）。

巴氏涂片是利用木制刮板轻轻刮出宫颈表面的一些细胞，將细胞样本涂在玻璃片上，固定后送检。

薄层液基细胞学涂片是用胶制细胞刷刷取宫颈细胞，然后把胶刷放在盛有保护液的瓶子内，瓶子内的细胞经特殊的仪器收集并制成玻璃片，在显微鏡下检查就可检验出细胞病变。

薄层液基细胞学涂片较巴氏涂片有更高的敏感性和准确性，因此近年来已被广泛应用。

根据细胞的改变程度宫颈细胞学诊断可分为以下几种：

正常范围或良性反应细胞

非典型鳞状细胞―――ASC-US

非典型鳞状细胞未排除高度上皮内变―――ASC-H

低度上皮内瘤变―――LISL（CINI）

高度上皮内瘤变―――HISL（CINII ，CINIII）

（2）HPV－DNA检测:

目前临床常用的HPV检测方法为HC-2杂交捕获法，可同时检测13种高危型别的HPV。操作安全、方便，结果准确性高。用胶制细胞刷刷取宫颈细胞，然后把胶刷放在盛有保护液的瓶子内，再用HC-2杂交捕获法测定HPV－DNA。HPV检测结果有助于医生对细胞学检查有轻微异常的进一步处理，并可用于宫颈病变的治疗和随访，评估复发的风险。

做宫颈细胞学或HPV检查前请您注意：应避开月经期，最佳时间为月经干净后的3～5天；若有阴道炎症，应在治愈后才进行检查；在检查前至少3天内，应避免性交、盆浴、阴道冲洗及上药。

（八）何谓阴道镜检查和宫颈活体组织检查？

1．阴道镜检查：阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宫颈表面放大4～40倍，使医生可以直接观察子宫颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。这一检查有助于医生了解患者宫颈及下生殖道的健康状况，确定可疑部位并评估严重程度，指引医生在异常最明显处作活体组织检查，以增加活检的特异性和敏感性，并使医生了解病变范围，有助于手术方式及范围的确定（附图4）。

检查前的注意事项与宫颈细胞学检查相同。

2．宫颈活体组织检查：医生在直视或阴道镜指引下用活检钳在宫颈病变部位咬取一小块组织送病理检查，以获取最可靠的诊断依据。

病理诊断的结果分为：

CIN I 轻度不典型增生

CIN II 中度不典型增生

CIN III(包括原位癌 CIS) 重度不典型增生

（九）患了CIN怎么办？

患了CIN无须紧张，医生会根据 CIN级别、病变范围、病人年龄、婚育情况及随诊条件等给予个体化治疗，包括物理治疗（如冷冻、激光、微波等）、宫颈病变切除术（LEEP术、宫颈冷刀锥切术，附图5、6）及子宫切除术等。

1.根据宫颈细胞学（TCT）检查的结果，给予相应的处理：

①正常范围：

定期宫颈细胞学检查，一般每年一次，如果连续三年均正常，由医生决定是否延长检查的间隔。

②ASC-US：

可3～6个月后重复细胞学，亦可先行HPV检测或直接行阴道镜检查。

③ASC-H：

首选阴道镜及HPV检测，必要时宫颈活体组织检查。

④LSIL/HSIL：

首选阴道镜及HPV检测，必要时宫颈活体组织检查。

2.根据宫颈病理学诊断给予相应的处理：

Ⅰ、CIN1：

未经治疗的CIN1具有较高的自然消退率和较低的癌变率，有研究显示约50～60%的患者自然消退，10～15%进展为CIN II 和III，而发展为浸润癌的不到1％。因此专家推荐，可以选择临床随访或物理治疗。

选择临床随访的患者，最好在第6或12个月重复细胞学涂片，或第12个月采用高危型HPV检测方法随访。如果重复细胞学涂片检查结果为ASC-US或更严重的病变，或HPV-DNA阳性，应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或1次HPV-DNA阴性，转为每年筛查。也可采用在12个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访。

选择治疗的患者，治疗方法包括物理治疗或宫颈宫颈病变切除术（LEEP或冷刀锥切术）。

Ⅱ、CIN2和CIN3：

未经治疗的CIN2，有43%可自然消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或浸润癌。未经治疗的CIN3，则有32%可自然消退，56%持续存在，14%疾病进展。因此对这类患者应给予治疗。选择宫颈病变切除术，根据术后病理结果再决定是否需要补充进一步的治疗。

Ⅲ、对LEEP或冷刀锥切术后病理检查发现有微小浸润癌或浸润癌者，应按临床分期分别选择单纯全子宫切除或广泛性子宫切除术、盆腔淋巴清扫术，以及放疗或化疗。

（十）CIN处理和康复后应注意的问题是什么？

1．性生活问题

无论用物理或宫颈病变切除方法治疗后的CIN患者，均需等宫颈伤口愈合后，才可进行性生活，一般需要2-3个月。HPV检测阳性，并不影响正常的性生活。

2．生育问题

CIN患者治疗后，每3-6个月复查宫颈细胞学或阴道镜检查，一年内两次正常后，可计划妊娠。

3．随访问题

对于治疗后的CIN患者，可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访，间隔为3-6个月。HPV-DNA阳性者，6-12个月后复查HPV。

4．复发问题

CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故主张无论用何种方法治疗的患者均应进行长达10年的随访。

二、《子宫颈癌》

子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其死亡率占女性生殖系统肿瘤第二位，全世界每年新发病例50万，超过80％的病例发生在发展中国家，我国每年新发现病例约13万例。

（一）什么是子宫颈癌？

子宫颈癌是宫颈上皮细胞受外界各种因素作用不断发生异常分裂，造成上皮的异常增生，并逐渐发生癌变。

（二）哪些人易患子宫颈癌？

在妇女的一生任何阶段都可能患宫颈癌，但20岁以前少见，40～60岁为发病高峰，近十年年轻妇女子宫颈癌发病率有明显上升趋势，在25－34岁年龄段子宫颈癌发病率增加77％。大量的研究显示，与下列一种或多种因素相符的人相对容易发生宫颈癌：

1．行为危险因素：

性生活混乱：初次性生活过早及性伴侣过多均与子宫颈癌关系密切。研究发现初次性生活年龄在18岁以下者比25岁以上者患宫颈癌的风险高13.3-25倍。20岁前有10多个性伙伴者比20岁前无性伙伴者患宫颈癌的危险度高5-6倍。另外，男性性伴侣过多也会增加其配偶患宫颈癌的风险。

根据流行病学调查，患宫颈癌的未产妇仅占10％。初次生小孩年龄早，宫颈癌发病率高。初产年龄＜20岁者，宫颈癌发生的相对危险性为初产年龄＞26岁的3.28倍。此外，宫颈癌也与多次生育密切相关。我国多个省市报道生育1-3次宫颈癌患病率为110.38／10万，7次以上为377.52／10万，研究发现原因是年轻女性的宫颈组织细胞尚未发育成熟，对外来的致癌物和促癌物抵抗力低、敏感，容易加速癌变。

2．人乳头状瘤病毒（HPV）感染：

HPV分为高危型和低危型。高危型包括HPV16、18、31、33、51等；低危型包括HPV6、11、30、40等。高危型HPV感染与子宫颈癌发生关系最为肯定，在99.6%的宫颈癌患者中可检测到高危型HPV。HPV感染多是通过性生活传播，通常没有症状，感染的高峰年龄在18～28岁，感染后如自身抵抗力强一般在8－10个月可将病毒杀灭，但约有10－15％的女性因持续感染增高了患宫颈癌的风险，估计约有3％感染HPV的妇女将发展成子宫颈癌。多个性伴侣、配偶有多个性伴侣、初次性交年龄小、不用避孕套及免疫状况低下等，HPV感染的危险性增加。

3．其他：长期慢性宫颈炎、性卫生不良、阴茎包皮垢、吸烟等，为宫颈癌的发生创造了条件。

（三）怎样预防子宫颈癌？

子宫颈癌是可以预防的疾病，子宫颈上皮在HPV感染等因素的作用下，发生异常增殖，经过其癌前病变即子宫颈上皮内瘤变(CIN)，发展为子宫颈癌，这一过程需要十年左右的时间。其间利用宫颈涂片检查、阴道镜检查、高危型HPV检测等可早期发现其癌前病变，并进行适当的处理而阻断病变的发展，从而可有效地预防子宫颈癌的发生。

妇女应提高自我保健意识，凡已有性生活的女性每1-2年进行1次宫颈涂片检查；有性交后阴道流血或不规则阴道流血、异常白带者应及时就医；宫颈慢性炎症治疗前应行宫颈涂片检查以排除癌前病变或子宫颈癌，以免延误诊治。另外，应提倡合理的性生活，避免过早开始性生活，避免滥交；性交时使用避孕套，治疗男性包皮过长，男女双方在性交前后应清洗外阴，避免感染梅毒、淋病、尖锐湿疣等性传播性疾病。

（四）子宫颈癌有什么症状？

阴道出血 早期患者可能只有在性交后或妇科检查后出现少量的阴道出血或阴道分泌物中混有咖啡色的血迹（也称接触性阴道出血），要注意区分在月经前后因同房引起子宫收缩排出的积血，病情进一步发展则可能出现月经淋漓不净、不规则阴道出血甚至大出血等。在老年患者绝经后又出现阴道出血需要特别重视，及时就医。

白带增多、阴道流液 部分患者可能以白带增多、水样白带、异味白带为最先出现的症状。当宫颈肿瘤增大合并感染、坏死时，阴道排出有恶臭的分泌物并时常伴有腐败、渣状的物质。

在肿瘤晚期病人可能因肿瘤压迫、侵犯周围组织器官而出现腰部、下腹部、外阴坠胀或疼痛，臀部、下肢疼痛、下肢水肿、尿频、尿急、排尿困难、大便次数增多、便秘等；也可出现因长期大量失血、肿瘤消耗而引起疲乏、头晕、贫血、消瘦等。

值得注意的是，上述症状并不是宫颈癌特有的症状，当出现以上症状时也并不意味着一定患上了宫颈癌。一旦出现上述症状也不必太过恐慌，但应及早就医，以便尽早得到诊断和治疗。

（五）怎么早期诊断子宫颈癌？

熟悉宫颈癌早期征兆 接触性阴道出血、月经淋漓不净、不规则阴道流血、绝经后阴道流血、白带增多伴异味等都可能是宫颈癌的早期征兆，一旦出现此类症状应尽快到医院就诊，进行妇检、细胞学、阴道镜、宫颈活检等相关检查。值得提醒的是在性交后用卫生纸擦净分泌物并及时观察有无出血，平时也应多穿浅色内裤，以便尽早发现少量的出血。

积极参与宫颈癌筛查 子宫颈癌前病变发展到宫颈癌约需十年左右的时间，但由于宫颈部位隐蔽，子宫颈往往在妇检时方可见到，特别一些老年妇女因害羞或害怕而延误就医，故已有性生活的女性应定期进行妇科检查，在医生的指导下应用有效的筛查手段，完全有可能在疾病早期阻断其发展。

病理确诊 当宫颈有病灶怀疑为子宫颈癌时，往往通过妇科医生在阴道窥器下用活检钳对宫颈病灶进行咬取活检，可取一点或多点肿瘤组织送去检查，即病理学检查，活检组织被制成病理玻片，由病理科医生在显微镜下进行诊断，这一过程大约需要4-7天。病理学诊断是确诊宫颈癌的金标准。

（六）子宫颈癌怎么分期？

在证实是宫颈癌后，医生会通过体检、拍片或内窥镜等检查来确定肿瘤影响的范围，以便决定最佳的治疗方法及评估治愈的机会。

宫颈癌分为以下四期：

分期

范围

I期 癌灶局限于子宫颈

II期 癌瘤超出宫颈，延伸到宫颈旁的组织和阴道的上2/3

III期 癌瘤浸润达盆腔的侧面或累及阴道下1/3

IV期 癌瘤侵犯膀胱、直肠或身体其它主要器官如肺、肝等

（七）怎样治疗子宫颈癌？

宫颈癌确诊后应及早接受治疗。由于癌症治疗的专业性和复杂性，病人应该咨询妇科肿瘤专科医生或肿瘤放疗专家而不是普通内科或外科医生。

宫颈癌的根治性治疗方法主要是手术和放疗。而化疗是最常用的辅助性治疗方法。总的来说，宫颈癌治疗方式的选择主要是根据病变的分期、患者的身体状况、年龄、患者的意愿等。早期、无严重合并症的患者尽量进行手术治疗，如果病灶较大，手术前需进行适当的辅助化疗或/和阴道内放疗，待病灶缩小后进行根治性手术。术后根据病情的不同，如有盆腔淋巴结转移、宫颈管间质深层浸润、宫旁组织受侵犯、细胞分化差等，可辅助放疗、化疗，以减少肿瘤的复发、转移。中、晚期患者一般采用以放疗为主的治疗，如身体条件许可，外照射过程中可以同时进行化疗，增加放疗的敏感性。放疗结束后可进行辅助性化疗以减少远处微小转移灶，减少复发、转移的机会，提高治愈率。

手术：手术适用于早期宫颈癌，切除范围包括子宫、宫旁组织、部分阴道及附近的淋巴结组织。年轻患者可保留卵巢，部分极早期的患者如有生育要求可在专科医生指导下行宫颈局部切除术。手术治疗前须对身体重要器官如心血管、肺、肝、肾、内分泌等进行必要的检查，确保能够耐受手术，否则应先治疗相关疾病后再进行手术，或者选择放疗。手术治疗的优点是：肿瘤能完全切除，更符合病人尽快根治肿瘤的心态，部分未生育患者有可能保留生育功能；年轻患者可保留卵巢内分泌功能，治疗时间短。但子宫切除术后部分患者可能会有小便困难，需经一段时间康复。另有部分患者会出现下肢水肿、大腿轻微麻痹，或因淋巴液积聚盆腔而引致淋巴囊肿，继而引起感染。较为罕见的情况是患者的膀胱、输尿管或直肠在手术过程中受到创伤。

放疗：放疗可用于各期宫颈癌的治疗，适用范围广，患者易耐受，疗效与手术治疗相当。包括盆腔外照射和阴道内放疗两个阶段。通常外照射每天一次，连续25次左右，通过专门的机器发出高能量的放射线，照射向病变部位及整个盆腔，消灭癌肿。阴道内放疗每周一次，共约8-10次，由专科医生在患者的阴道及宫颈部位放置细小及能发出辐射的导管进行治疗。放射治疗可能导致急性或慢性的副反应，前者包括腹痛、腹泻、疲倦等，后者可能在治疗后一年出现膀胱或直肠出血、阴道缩窄等，较为罕见的有膀胱或直肠与阴道之间出现不正常的通道。

化疗：化疗是应用药物来杀灭肿瘤细胞，可在手术前后或放疗期间进行，以缩小肿瘤、减少肿瘤转移。大部分的药物是通过静脉点滴给药，某些药物可经动脉灌注、肌肉注射或口服。化疗前需进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，以确保身体能够耐受化疗。化疗中常见的反应为恶心、呕吐、胃口差，大约一周左右能完全缓解，化疗后会出现白细胞降低、脱发等，但都是可恢复的，停化疗后约半年就能生出又黑又密的头发。详见公众号里《化疗后的居家护理》

（八）子宫颈癌的疗效好吗？

早期宫颈癌的预后非常好，经过手术或放射治疗，I期宫颈癌患者的5年生存率可达90％以上。II期和III期宫颈癌的5年生存率分别为60—70％和30—40％。晚期(IV期)宫颈癌的5年生存率只有15％左右。因此，早发现、早诊断、早治疗是提高宫颈癌治愈率的重要条件。

（九）宫颈癌患者康复后应关注的问题

定期复查：宫颈癌治疗后仍有一部分患者会复发或转移，定期复查有助于及早发现肿瘤的复发或转移，有利于进一步治疗。通常患者在治疗结束一年内应每隔1-2个月到医院复查一次，二到五年内每3-6个月一次，五年以后每年一次。复查内容包括妇科检查、涂片检查、腹盆腔超声、胸片、肿瘤标记物等

生育问题：由于近年来年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，部分患者诊断时尚未生育，治疗后能否生育是患者及家人非常关心的问题。少数极早期的患者在排除了其他不孕因素后可考虑行宫颈局部切除术，这样的手术方式保留了子宫和卵巢，保留了生育的可能，但肿瘤复发的可能性也相对大一些，在患者怀孕后需行宫颈环扎术，流产的几率比一般人高

内分泌问题 ：不少患者在接受治疗前会有疑问：治疗后我会不会变成象男性一样，粗嗓门、长胡子？是否会提前进入更年期，很快就衰老了？各位读者需要知道的是，宫颈癌的手术治疗如需切除卵巢或因外照射后卵巢失去功能，只是缺少了女性激素，并不会出现因男性激素分泌增多引起的粗嗓门、长胡子的现象。部分手术治疗的患者可保留单侧或双侧卵巢，维持正常的女性激素的分泌。如因病情需要无法保留卵巢或行放射治疗卵巢丧失功能，宫颈癌治疗后还可进行激素替代疗法，维持女性内分泌功能，不会引起提早衰老。

性生活问题 ：宫颈癌手术治疗后阴道较原来缩短，但由于阴道弹性好，对性生活影响不大，更多的患者是心理的因素导致性生活不理想，如担心性生活导致肿瘤复发、担心丈夫嫌弃、丈夫担心传染等。多次后装放疗后，阴道壁会僵硬、缩窄，部分患者阴道上段闭锁，影响性生活。在后装过程中及治疗后半年内坚持阴道冲洗可减少阴道僵硬、缩窄和闭锁的发生。